Basalzellkarzinom (Übersicht)
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Basalzellkarzinom (Übersicht)C44.L2

Erstbeschreiber

Krompecher, 1900

Synonym(e)

Basaliom, basal cell carcinoma, BCC, basal cell epithelioma, Basalzellepitheliom,

Definition

Heterogene Gruppe fibroepithelialer Geschwülste der Haut, die lokal infiltrierend und destruierend wachsen, äußerst selten metastasieren und häufig morphologische Analogien zu Adnexstrukturen ( Nachweis von Stammzellformationen in Basalzellkarzinomen sowie in embryonalen Haarkeimen)  zeigen. Häufigster (semi-)maligner Hauttumor des Menschen.

Einteilung

Vorkommen/Epidemiologie

Häufigstes Hautkarzinom unter der kaukasischen Bevölkerungsgruppe (rothaarige Personen haben ein höheres Risiko als braunhaarige).

Inzidenzraten fehlen für die meisten europäischen Länder. In Deutschland beträgt die Inzidenz ca. 100/100.000 Einwohner/Jahr. Bekannte Daten weisen auf die höchsten Inzidenzen in Wales (112/100.000 Einwohner/Jahr) und die niedrigsten in Finnland (49/100.000 Einwohner/Jahr) hin.

Männer und Frauen sind gleichmäßig betroffen.

Personen mit aktinischer Cheilitis und solaren Lentigines haben ein höheres Risiko, an einem Basalzellkarzinom zu erkranken.

Nur sehr selten tritt eine Metastasierung auf (seltener als 1:1000). In Nordamerika ist die Inzidenz in der Population < 40 Jahren bei Frauen höher als bei Männern.

Multiplikative Faktoren (z.B. anamnestische Sonnenbrände, Sonnenexposition) sollen für die Entstehung letztendlich eine Rolle spielen.

Ätiopathogenese


Nach heutigem Kenntnisstand nimmt das Basalzellkarzinom seinen Ursprung von epidermalen Stammzellen aus dem Haarfollikelwulst oder von undifferenzierten Zellen der äußeren Wurzelscheide.

Nach heutigem Kenntnisstand nimmt das Basalzellkarzinom seinen Ursprung von epidermalen Stammzellen aus dem Haarfollikelwulst oder von undifferenzierten Zellen der äußeren Wurzelscheide.

Manifestation

Bevorzugt bei hellhäutigen Menschen auftretend (Hauttypen I und II), sehr selten bei Dunkelhäutigen. Zu 80% im Kopf-Hals-Bereich. Altersgipfel 6. bis 8. Lebensjahrzehnt. Eine Tendenz zu jüngerem Manifestationsalter ist erkennbar. Männer und Frauen sind gleichmäßig betroffen. Außerdem Auftreten im Rahmen hereditärer Syndrome (dann auch bei jungen Patienten möglich), insbes. bei:

Lokalisation

Zu 80% im Kopf-Halsbereich (Nase, Augeninnenwinkel, Jochbein, Stirn, seltener unteres Gesichtsdrittel), gefolgt von Kapillitium und Ohren (auch retroaurikulär). Seltener Stamm und Extremitäten ( superfizielles Basalzellkarzinom). Keine primäre Manifestation an Schleimhäuten und Halbschleimhäuten.

Klinisches Bild

Meist hautfarbene oder rote, rot-braune Knötchen, Plaques, Knoten oder Ulzera. Der klinische Aspekt ist abhängig vom Alter der Läsionen (Größe, Oberfläche, Farbe), der Lokalisation und dem vorliegenden Basalzellkarzinomtyp (s. unterschiedliche klinische Varianten). Typisch für Basalzellkarzinome ist die Randbetonung der Herde in Form von glasigen, hautfarbenen, oft "perlschnurartigen" Knötchen, die atrophisch-glänzende Oberfläche der Plaques oder Knoten (Fehlen der Follikelstrukturen bedingt durch das destruierende Wachstum des Tumors) sowie das Vorhandensein von atypischen, meist bizarr konfigurierten Tumorgefäßen, die sich auflichtmikroskopisch meist darstellen lassen und von großem diagnostischen Wert sind.

Histologie

  • Meist solide Epithelstränge aus zytoplasmaarmen Zellen mit rundlichen bis ovalen dunklen Kernen, die sich randständig palisadenartig formieren. Zystische, adenoide oder trichoide Formen sind möglich, ohne dass diesen histologischen Varietäten eine klinische Besonderheit unter den einzelnen Basalzellkarzinomtypen zukommt. Charakteristisch ist ein zellreiches Tumorstroma.
  • Die Tumorzellverbände stellen sich bei der Färbung mit dem Antikörper gegen BerEp4, das "epithelial cell adhesion molecule" EpCAM, positiv dar. Dieser Antikörper wird von Plattenepithelkarzinomen nicht exprimiert und stellt somit eine wichtige Differenzierungsmöglichkeit zwischen beiden Tumorentitäten dar. 
  • Basalzellkarzinome weisen im Gegensatz zu dem Trichoepitheliom eine PHLDA1 (pleckstrin homology-like domain family A member 1) -Negativität aus (s.a. prämalignes Fibroepitheliom) .  

Externe Therapie

  •  5-Fluorouracil (nur bei superfiziellen Basalzellkarzinomen): Lokale chemotherapeutische Behandlung. 5-Fluorouracil-Salbe (z.B. Efudix Salbe) wird über ca. 6 Wochen 2mal/Tag auf das Basalzellkarzinom aufgetragen. Wegen starker externer Reizreaktionen sowie der langen Behandlungsdauer (teilweise bis zu 3 Monate, Cave! Patienten Compliance) sind i.d.R. andere Verfahren vorzuziehen. Bei multiplen Rumpfhautbasalzellkarzinomen kann die lokale Chemotherapie ggf. in Kombination mit Kürettage eine sinnvolle Methode sein.
  • Nach histologischer Sicherung lokale Therapie mit Imiquimod (Aldara 5%). Behandelt wird 1mal/Tag für 5 Tage/Woche über insgesamt 6 Wochen. Zahlreiche Studien belegen die gute Abheilung (80%), zurzeit aber noch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommene Therapie. Die topische Behandlung ist eine geeignete Alternative zur chirurgischen Resektion bei superfiziellen Tumoren, insbesondere bei multiplen Rumpfhautbasalzellkarzinomen.
  •  Interferone: Experimenteller Therapieansatz, Komplettremissionen nach intraläsionaler β-Interferonapplikation (1,5 Mio. IE 3mal/Woche über 3 Wochen) sind beschrieben. Bisher keine ausreichend kontrollierten Studien. Andere Verfahren sind vorzuziehen.

Bestrahlungstherapie

Basalzellkarzinome sind sehr strahlensensibel. Die Strahlentherapie hat etwa vergleichbare Heilungsaussichten wie eine chirurgische Behandlung, wird aber wegen der oft besseren kosmetischen Ergebnisse mikrochirurgischer Verfahren nur noch selten praktiziert. Die Indikation zu einer Strahlenbehandlung besteht vor allem bei primärer Inoperabilität, bei postoperativem mikroskopischem (R1-Resektion) oder makroskopischem Resttumor (R2-Resektion). Eine weitere Indikation besteht, wenn es postoperativ zur Rezidivbildung kommt und eine in sano-Resektion unwahrscheinlich ist. Das umgebende Gewebe wird ebenso wie Risikoorgane, insbes. Augen, unter Einschluss von Wimpern und Tränendrüsen oder Ohrknorpel durch Bleimasken geschützt. Angewandt werden Röntgenweichstrahlen oder schnelle Elektronen.

  • Röntgenweichstrahlen: Fraktionierte Bestrahlung mit ED von 3-5 Gy bei GD von 50-60 Gy 3-6mal/Woche. Die GHWT (Gewebe-Halbwerttiefe) sollte der Tiefeninvasion des Tumors entsprechen, i.A. liegt sie bei 6-12 mm. Das Strahlenfeld sollte 0,5-0,7 cm größer sein als der Tumor. Ist nach Erreichen der GD keine vollständige Tumorrückbildung bzw. Erosion über das gesamte Bestrahlungsfeld erkennbar, wird in mehrtägigen Abständen weiterbestrahlt. Zumindest eine sich über den gesamten Tumor erstreckende Erosion (Erosivreaktion) ist anzustreben, um die Behandlung abzuschließen.
  •  Photodynamische Therapie: Therapieverfahren, das über die Affinität extern oder intern angewandter Photosensibilisatoren (meist Porphyrinderivate) eine Sensibilisierung von Basalzellkarzinomzellen bewirkt. Anschließende Bestrahlung führt zur Zerstörung des Tumors, ohne dass das umgebende Gewebe in Mitleidenschaft gezogen wird.

Interne Therapie

Es konnte gezeigt werden, dass der Hedgehog-Signalweg für die Pathogenese von Basalzellkarzinomen eine entscheidende Bedeutung hat. Die meisten sporadischen Basalzellkarzinome weisen Mutationen in diesem Signalweg auf. Derzeit noch experimentelle systemische Ansätze in der Therapie des Basalzellkarzinoms sind Inhibitoren des Hedghog-Signalweges (GDC-0449/Fa. Gentech). GDC-0449 ist ein kleines Molekül, das an SMO bindet und damit die Signalweiterleitung unterbindet. Erste ermutigende Ergebnisse liegen in einer Phase 1-Studie und Phase 2-Studie (Präparat Vismodegib 150mg/Tag p.o) vor.

Operative Therapie

  •  Exzision: Häufigstes Therapieverfahren bei unkomplizierten Basalzellkarzinomen. Sicherheitsabstand i.A. 5 mm, bei primär nodulären Basalzellkarzinomen reichen 2-4 mm, bei Rezidiven sowie unklarer klinische Abgrenzbarkeit mindestens 5-10 mm. Da Basalzellkarzinome häufig im Kopf-Hals-Bereich lokalisiert sind, muss der Sicherheitsabstand den gegebenen Umständen angepasst werden. Es ist auf optimale Rekonstruktion zu achten. Für kleine, günstig lokalisierte Basalzellkarzinome empfiehlt sich die ovaläre bzw. spindelige Exzision in den "relaxed-skin-tension-lines". Histologische Randschnittkontrolle und ggf. Nachexzision. Der intraoperative Schnellschnitt ist als Randschnittkontrolle häufig nicht ausreichend.
  •  Mikrographisch kontrollierte Chirurgie: Die mikrographisch kontrollierte Chirurgie ist das sicherste Verfahren zur Basalzellkarzinomexzision.
  •  Kürettage und Elektrokoagulation: Kürettage mit einem scharfen chirurgischen Löffel, zusätzliche Elektrodesikkation mit Hochfrequenzstrom und einer kugelförmigen Elektrode, um evtl. verbliebene Tumorausläufer am Rand oder an der Basis zu zerstören sowie die Blutung zu stillen. Gefahr der Narbenbildung.
  •  Laser: Bei defokussierter Anwendung für die superfizielle Vaporisation mit Einzelpulslängen von 0,1-0,2 Sek., Fleckgröße 2-4 mm, 5-10 Watt. Bei fokussierter Anwendung wird der CO2-Laser als "Lichtskalpell" eingesetzt. Der Lasereinsatz ist teuer und bietet keinen sicheren Vorteil gegenüber den herkömmlichen Verfahren.
  •  Kryochirurgie: Mehrmaliges Einfrieren mit zwischenzeitlichen Auftauphasen bei Temperaturen von -30 °C an der Tumorbasis (Temperaturmessungen mit Temperatursonde). Alternativ: 15 Sekunden bei -180 °C, zwei Zyklen. Wenige Tage nach Kälteanwendung kommt es im behandelten Gebiet zur Ausbildung einer Nekrose mit Blasenbildung. Der Patient sollte auf das regelmäßig auftretende Ödem hingewiesen werden. Steriler Wundverband (z.B. Oleo-Tuell oder Varihesive extra dünn). Tumoren im Bereich der Nasolabialfalte sind wegen der bes. hohen Rezidivgefahr in diesen Arealen für kryochirurgische Verfahren ungeeignet. Lidbasalzellkarzinome sollten nur in Ausnahmefällen und durch einen kryochirurgisch erfahrenen Operateur behandelt werden.

Nachsorge

Engmaschige Nachsorge über mind. 5 Jahre, da das Basalzellkarzinomrisiko durch Rezidive oder neue Tumoren bei Basalzellkarzinomanamnese 25% beträgt. Im ersten Jahr alle 3 Monate, anschließend jedes halbe Jahr. Nach Ablauf von 5 Jahren ist eine jährliche Kontrolle angeraten. Patienten mit Basalzellkarzinomatose, naevoidem Basalzellkarzinomsyndrom (Goltz-Gorlin-Syndrom) oder Xeroderma pigmentosum sollten langfristig alle 3 Monate kontrolliert werden.

Prophylaxe

Retinoidtherapie: Acitretin (Neotigason) kann als präventive Langzeittherapie bei Basalzellkarzinomatose, Basalzellnaevussyndrom oder Xeroderma pigmentosum eingesetzt werden (0,5 bis max. 1 mg/kg KG/Tag). Um das Auftreten von Basalzellkarzinomen zu verhindern, muss höher dosiert werden als bei anderen Langzeitanwendungen.

 Cave! Frauen im gebärfähigen Alter! Kinder (Knochenwachstum)!

Hinweis(e)

Metatypisches Basalzellkarzinom (Metatypisches Epitheliom vom Typ "mixte oder intermediaire"): Hierbei handelt es sich um eine seltene Variante, die histologisch sowohl morphologische Aspekte eines Basalzellkarzinoms als auch eines Plattenepithelkarzinoms erkennen lässt. Anzutreffen sind derartige Besonderheiten insbesondere bei älteren Menschen mit längerzeitig bestehenden Läsionen. Dieser Typus zeigt schnelleres und aggressiveres Wachstum.

Literatur

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Therapieverfahren und ihre Indikation

Verfahren

Indikation

Vorteil

Nachteil

Exzision

Solide Basalzellkarzinome in unproblematischer Lokalisation, klare klinische Begrenzbarkeit.

Einfaches und schnelles Verfahren, histologische Randschnittkontrolle, relativ geringe Rezidivquote

Schwierig bei Basalzellkarzinomen mit unklarer Begrenzung sowie starker Tiefenausdehnung. Gegenüber MKC höhere Rezidivgefahr.

MKC - Mikrographisch Kontrollierte Chirurgie

Basalzellkarzinomrezidive, ausgedehnte Basalzellkarzinome im Gesicht, unklare klinische Abgrenzbarkeit, sklerodermiforme Basalzellkarzinome, Basalzellkarzinome in besonderer Lokalisation (Augenwinkel, Nasensteg, Ohrmuschel).

Zuverlässige Randschnittkontrolle, niedrigste Rezidivquote

Aufwendig, mehrzeitiges Verfahren.

Kürettage und Elektrodesikkation1

Superfizielle Basalzellkarzinome des Rumpfes und der Extremitäten, Basaliomatosen (z.B. Basalzellnaevus-Syndrom), toxisch induzierte Basalzellkarzinome (z.B. Arsenintoxikationen), insbes. bei älteren Patienten.

Schnell

Keine Randschnittkontrolle möglich. V.a. nach Elektrodesikkation relativ schlechte kosmetische Resultate, Neigung zu hypertrophischer Narbenbildung.

Kryochirurgie1

Flache, kleine Basalzellkarzinome, deren Tumorparenchym das mittlere Korium nicht überschreitet.

Nichtinvasiv, relativ gutes kosmetisches Resultat

Keine Randschnittkontrolle möglich. Umfangreiche Erfahrung mit der Methode ist wichtig. Relativ hohe Rezidivrate, häufig Depigmentierung.

CO2- Laser fokussiert (Lichtskalpell)

Superfizielle Basalzellkarzinome

Geringes Blutungsrisiko, übersichtliches Operationsfeld

Neigung zu Narben- und Keloidbildung.

CO2- Laser1 defokussiert

Superfizielle Basalzellkarzinome

Nichtinvasiv

Keine Randschnittkontrolle möglich. Tiefenauswirkung der Therapie ist schlecht zu bemessen.

Strahlentherapie1

Nur bei Patienten im höheren Alter, mittelgroße noduläre Basalzellkarzinome, pigmentierte Basalzellkarzinome, Rumpfhautbasalzellkarzinome. Geeignet sind Lokalisationen im Gesicht, auch an Augenlidern, Augenwinkeln, Nase, Nasolabialfalte, Ohrmuschel und Lippen. Nicht über Ohrknorpel, knöcherner Unterlage, Handrücken.

Nichtinvasiv, Rezidivrate abhängig vom Basalzellkarzinomtyp (solide ca. 5%, sklerodermiform > 30%)

Keine Randschnittkontrolle möglich. Induktion neuer Tumore, Röntgenoderm, Gefahr schlechtheilender Nekrosen, insbes. über Knorpel und knöcherner Unterlage.

Interferone1

Superfizielle und kleine noduläre Basalzellkarzinome

Nichtinvasiv

Keine Randschnittkontrolle möglich. Anwendung ist nicht empfehlenswert, da teuer und unsicher.

5-Fluorouracil1

Superfizielle Basalzellkarzinome

Nichtinvasiv

Keine Randschnittkontrolle möglich. Erhebliche lokale Nebenwirkungen mit Entzündungen, Pigmentverschiebungen, Narbenbildung sind möglich.

Prophylaxe: Retinoidtherapie

Absolute Indikation: Xeroderma pigmentosum, Basalzellnävussyndrom, Zustand nach längerer Arseneinnahme.

Prophylaxe

Nebenwirkungen einer Retinoidtherapie: Teratogenität (bis 24 Monate nach Absetzen), Trockenheit der Schleimhäute, Cheilitis, Haarausfall. Bei Kindern Knochenwachstum überwachen!

Relative Indikation: Multiple Basalzellkarzinome bei immunsupprimierten Patienten (Zustand nach Organtransplantation), multiple Basalzellkarzinome nach schwer wiegendem Lichtschaden der Haut oder Arsenintoxikation.