Mastozytose
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MastozytoseQ82.2

Erstbeschreiber

Nettleship, 1869

Synonym(e)

Mast cell disease, Mastozytosen,

Definition

Klonale Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle mit Ausbildung klinisch heterogener Krankheitsbilder, die durch Mastzellenanreicherungen in der Haut und in inneren Organen gekennzeichnet sind. Bei der kutanen Mastozytose beschränkt sich die Proliferation der Mastzellen auf die Haut. Bei der systemischem Mastozytose wird zumindest 1 extrakutanes Organ befallen. Die meisten Patienten weisen eine aktivierende Punktmutation des KIT-Gens auf (KIT D816V). Sowohl die Expression von KIT (CD117) auf der Zelloberfläche als auch die Mutation sind nicht spezifisch für die Mastozytose.  

Einteilung

Klassifikation der Mastozytosen (modifiziert nach Golkar):

Klassifikation der Mastozytosen je nach Art der systemischen Beteiligung:

  • Typ Ia: Indolente Mastozytose ohne systemische Beteiligung
  • Typ Ib: Indolente systemische Mastozytose mit systemischer Beteiligung (mindestens Befall eines extrakutanen Organs, meist KM)
  • Typ II: Systemische Mastozytose assoziiert mit nicht mastozytärer myeloproliferativer oder myelodysplastischer Beteiligung
  • Typ III: Lymphadenopathische Mastozytose mit Eosinophilie
  • Typ IV: Mastzellenleukämie (>20% atypische Mastzellen im KM)

Klassifikation der Mastozytosen je nach C-Kit-Mutationsprofil

  • Mastozytose der Kindheit
    • Keine aktivierende Mutation (die meisten Fälle)
    • D816V aktivierende Mutation (wenige Fälle)
    • Nicht-aktivierende Mutation (die meisten Fälle)
  • Mastozytose der Erwachsenen
    • D816V aktivierende Mutation (die meisten Fälle)
    • 560 aktivierende Mutation (wenige Fälle)
    • 820 aktivierende Mutation (wenige Fälle)
  • Familiäre Mastozytose
    • Keine aktivierende Mutation 
    • Keine nicht-aktivierende Mutation 

Vorkommen/Epidemiologie

Sehr selten; Inzidenz: ca. 0.3-1,0/100.000 Einwohner/Jahr. In dermatologischen Ambulanzen liegt der Anteil im einstelligen Promille-Bereich.

Ätiopathogenese

Der überwiegende Teil der Patienten mit Mastozytose zeigt eine Punktmutation des KIT-Gens im Kodon 816. Seltener sind andere Mutationen s.u. Funktionen von KIT s.dort.   

Manifestation

Bi- (oder tri-) phasisches Erkrankungsalter:

  • Bei etwa 55% aller Patienten finden sich die Erstsymptome im  Kleinkindesalter (< 2 Jahre). Bei den Mastozytosen des Kindesalters manifestieren sich etwa 90% innerhalb der ersten beiden Lebensjahre; hiervon 75% als Urticaria pigmentosa, 20% als Mastozytome, 5% als diffuse Formen).   
  • Bei etwa 10% aller Patienten finden sich die Erstsymptome im Alter von 2-15 Jahren
  • Bei etwa 35% aller Patienten finden sich die  Erstsymptome im Erwachsenenalter

Kein gesicherter Gender-Bias. 

Klinisches Bild

Systembeteiligung einer Mastozytose(5-10% der Fälle): Mastzellinfiltration mindestens eines inneren Organes, mit oder ohne Hautbeteiligung. Am häufigsten betroffen sind Skelettsystem (Osteolysen, Osteofibrose v.a. in Schädel, Achsenskelett), Knochenmark (Anämie, Leukozytose, Leukopenie, Eosinophilie), Lymphknoten, Gastrointestinaltrakt (Erbrechen, Krämpfe, Diarrhoen), Leber und Milz (Hepato-, Splenomegalie). Die Anwendung subtiler Untersuchungstechniken (mehrere Knochen-, Leberbiopsien) zeigt teilweise eine höhere Innenorganbeteiligung bei Hautmastozytosen als allgemein angenommen.

Labor

  • Bei V.a. systemische Mastozytose wird leitliniengemäß die Tryptase bestimmt (Normwert: <20µg/l). Bei Überschreitung des Wertes wird eine systemische Mastozytose für möglich erachtet und eine Knochenmarksbiopsie sowie ein Screening auf weitere Systembeteiligung angestrebt. Bei niedrigen Werten wird ohne zwingende klinische Hinweise in der Regel auf eine umfangreiche Diagnostik verzichtet. In einer größeren Studie konnte bei 32% der Patienten mit kutaner Mastozytose in der Knochenmarkshistologie eine systemische Mastozytose gesichert werden. Der Tryptasemittelwert des Kollektives mit Systembeteiligung betrug 43,9±39,93µg/l (3,74-173µg/l), ohne Systembeteiligung 19,63±13,31 µg/l (2,44-54 µg/l). Tryptaseerhöhungen > 20µg/l waren bei 43% der Patienten mit rein kutaner Mastozytose nachweisbar. 28% der Patienten mit systemischer Mastozytose zeigten Normalwerte. Somit scheint der Laborwert "Tryptase" kein gesicherter Parameter für die Frage einer Systembeteiligung zu sein.
  • Ergänzend kann die Bestimmung von N-Methylhistamin bzw. 1,4-Methylimidazolessigsäure im Sammelurin erfolgen.

Histologie

S.u. den verschiedenen Formen.

Diagnose

Programm bei Mastozytosen des Erwachsenenalters (modifiziert nach Langer und Wolff):

  • Basisprogramm:
    • Hautfunktionstest: Urtikarieller Dermographismus (positives Dariersches Zeichen bei Hautläsionen)
    • Hautbiopsie (Giemsa- oder Toluidinblau-Färbung; immunhistologische Untersuchung mit CD2, CD25 (s.u. CD-Klassifikation); diese werden auf normalen Mastzellen nicht exprimiert)
    • Tryptase im Serum (Normwert  <20µg/l; zur Wertigkeit s. u. Labor)
    • Sonstiges: Blutbild mit Differenzialblutbild, Thrombozyten, Gerinnungsstatus, CRP, Elektrophorese, Gesamt-IgE, Skelettszintigraphie
    • Röntgen-Thorax
    • Abdomensonographie (Leber und Milz).
  • Erweitertes Basisprogramm (bei begründetem Verdacht auf systemische Mastozytose):
    • Beckenkammbiopsie
    • Magen-Darm-Untersuchungen (Endoskopie).
    • Bei gezielter differenzialdiagnostischer Fragestellung: Ausscheidung des Histamins und seiner Metaboliten im 24-Std.-Urin, 5-Hydroxyindolessigsäure-Ausscheidung im  24-Std.-Urin, Katecholaminausscheidung im 24-Std.-Urin
    • Ggf. genetische Untersuchung mit Nachweis von Punktmutationen des Kit-Gens (s.u. Kit).

Komplikation

 Merke! Bei Mastozytose und Insektengiftallergie ist eine spezifische Immuntherapie (SIT) dringlich und lebenslang zu empfehlen.

Therapie

 Cave! Meiden von Histaminliberatoren (Koffein, Aspirin, Atropin, Morphin, Toxine, Kälte, Wärme, Nahrungsmittel).

Externe Therapie

Kortikoidtherapie unter Okklusion oder intraläsionale Injektionen sind bei isolierten Mastozytomen beschrieben.

Bestrahlungstherapie

UVA1-Bestrahlung (Kaltlicht) oder PUVA-Therapie, v.a. bei Urticaria pigmentosa und starker kutaner Beteiligung.

Interne Therapie

S.u. den jeweiligen Krankheitsbildern.

Verlauf/Prognose

Je jünger der Patient und je geringer die Zahl der Hautläsionen, desto wahrscheinlicher ist eine Spontanremission. Solitäre Mastozytome im Säuglingsalter bilden sich praktisch immer spontan zurück. Bei Erkrankungsbeginn im Erwachsenenalter ist das Risiko einer klinisch manifesten Systembeteiligung und langer Persistenz größer.

Hinweis(e)

  • Die Bezeichnung der disseminierten Mastozytose als " Urticaria pigmentosa"  ist historisch geprägt und sollte verlassen werden. Weder imponiert klinisch eine Urtikaria, noch ist die "Urticaria pigmentosa" obligat pigmentiert. Mit der Bezeichnung  "Teleangiectasia macularis eruptiva perstans" wird eine weitgehend nicht-pigmentierte Sonderform bezeichnet.
  • Es empfehlen sich die Bezeichnungen "kutane oder systemische Mastozytose" mit ihren Unterformen oder ihre Klassifizierung nach Typen (I-IV) mit Angabe der jeweiligen Mutationsform oder ihrem Fehlen.
  • Erhöhte Spiegel von Tryptase >11,4ug/l geben Hinweise auf eine Mastozytose. Bei diesen Werten ist das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion unter einer spezifischen Immuntherapie 2x größer als bei einem Wert von 4,25ug/l.    

Literatur

  1. Anstey A, Lowe DG, Kirby JD, Horton MA (1991) Familial mastocytosis: a clinical, immunophenotypic, light and electron microscopic study. Brit J Derm 125: 583-587
  2. Ehrlich P (1879) Beiträge zur Kenntnis der granulierten Bindegewebszellen und der eosinophilen Leukocyten. Arch Anat Physiol 3: 166-169
  3. Gobello T et al. (2003) Medium- versus high-dose ultraviolet A1 therapy for urticaria pigmentosa: a pilot study. J Am Acad Dermatol 49: 679-684
  4. Golkar L, Bernard JD (1997) Mastocytosis. Lancet 349: 1379-1385
  5. Grundmann SA et al. (2011)  Bedeutung der Serumtryptase zur Differenzierung zwischen systemischer und kutaner Mastozytose. Abstract-CD 46. DDG-Dresden: P02/06
  6. James MP, Eady RAJ (1981) Familial urticaria pigmentosa with giant mast cell granules: a clinical, light, and electron microscopic study. Arch Derm 117: 713-718
  7. Nettleship E (1869) Rare forms of urticaria. BMJ 2: 323-324
  8. Nettleship E (1869) Chronic urticaria leaving brown stains: nearly two years duration. BMJ 2: 435
  9. Oku T, Hashizume H, Yokote R et al. (1990) The familial occurence of bullous mastocytosis (diffuse cutaneous mastocytosis). Arch Derm 126: 1478-1484
  10. Yarden Y et al. (1987) Human proto-oncogene c-kit: a new cell surface receptor tyrosine kinase for an unidentified ligand. EMBO Journal 6: 3341-3351.