Zoster (Übersicht)
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Zoster (Übersicht)B02.9

Synonym(e)

Herpes zoster; Gürtelrose; Zona; Shingles; Ignis sacer; Zoster-Infektionen; Zoster-Infektion;

Definition

Neurotrope Viruskrankheit mit Varizella-Zoster-Virus (HHV-3; s.u. Herpesviren, humane). Entzündung einzelner oder mehrerer Spinalganglien bzw. Kopfganglien mit Hautveränderungen im zugehörigen Innervationsgebiet.

Einteilung

Je nach Lokalisation wird unterschieden:

Vorkommen/Epidemiologie

  • In Deutschland erkranken jährlich etwa 350.000 - 400.000 Menschen, etwa 2/3 davon sind > 50 Jahre.
  • Inzidenz bei 0-14 Jahre alten Personen: 0,45/1000 Einwohner/Jahr. In einem größeren Kollektiv fanden sich im UK eine durchschnittliche Inzidenz von 3,39 pro 1000 Personen/Jahr. Bei Personen > 50 Jahre: 4,2-4,5/1000, zwischen 60-70 Jahren: 6-7/1000, bei >80 Jahre >10/1000 Personen/Jahr.
  • Die Inzidenzrate steigt bei allen Formen von Immundefizienzen. 30 % der Patienten mit Knochenmarktransplantationen erkranken an einem Zoster sowie je nach Immunstatus etwa 20 % der HIV-Infizierten.

Ätiopathogenese

Reinfektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus bei Teilimmunität infolge stattgehabter humoraler Immunisation oder Reaktivierung des im Körper vorhandenen Virus durch Resistenzminderung; als Triggerfaktoren kennt man chemische, physikalische oder aktinische Reize, Stress, Malignome, immunsuppressive Therapie und HIV-Infektion.

Manifestation

Vor allem im höheren Lebensalter und bei immunsupprimierten Patienten auftretend. Selten sind Zosterinfektionen im Neugeborenenalter.

Lokalisation

Meist einseitig (segmentaler Zoster), selten doppelseitig (Zoster duplex). Grundsätzlich können alle Dermatome betroffen sein. Am häufigsten jedoch sind der Zoster thoracicus (etwa 50%) und der Zoster capitis, (hier die Innervationsbereiche von N.V und anderer Hirnnerven: N. VII, N. VIII), wird in ca. 20 % befallen. Weniger häufig sind in absteigender Reihenfolge der Befall der zervikalen, lumbalen und sakralen Segmente Am häufigsten im Versorgungsgebiet T3, L3 und des ersten Trigeminusastes (s.u. Zoster ophthalmicus).

Klinisches Bild

Histologie

Intraepidermale Bläschen, ballonierende Degeneration, multinukleäre Riesenzellbildung, eosinophile Kerneinschlüsse.

Diagnose

Wichtige Unterscheidungsmerkmale des Zosterbefalls gegenüber anderen Exanthemen sind:

  • die Asymmetrie des Zosterbefalls,
  • die synchrone Entwicklung der Hautveränderungen,
beginnend mit Erythemen, gefolgt von Bläschen, Pusteln und Krusten. Varizellenähnliche Exantheme finden sich besonders bei AIDS-Patienten und bei anderen immunologisch inkompetenten Patienten. Hier fehlt oft die synchrone Polymorphie des Zosterbefalls.

Differentialdiagnose

 ErysipelHerpes simplex.

Komplikation

  • An der Haut im Akutstadium vor allem bakterielle Sekundärinfektionen, teilweise mit Ekthymata-artigen Ulzera. Weitere wichtige dermatologische Komplikationen sind Einblutungen (hämorrhagischer Zoster), umschrieben oder großflächige Nekrosen ( Zoster gangraenosus), Persistenz der Schmerzsymptomatik. Chronische, störende Folgezustände an der Haut sind hypo- und depigmentierte Narben, Hypästhesie oder Hyperästhesien.
  • Seltener sind isotope Reaktionen (= Auftreten einer zweiten Hauterkrankung an gleicher Stelle nach Abheilung der primären Hautveränderungen) wie akneiforme Reaktionen, Lichen planuszirkumskripte SklerodermieGranuloma anulare, tuberkuloide und sarkoidale Infiltrate, granulomatöse Vaskulitiden und Lymphome.
  • Ophthalmologische Komplikationen des Zoster sind Lidhautläsionen mit anschließender Narbenbildung, Konjunktivitis, Episkleritis, Skleritis, Keratitis, Endothelitis, Uveitis mit der Gefahr eines Sekundärglaukoms, Gefürchtet ist eine akute Netzhautnekrose. Chorioretinitis und Neuritis des Nervus opticus sind Komplikationen, die bei AIDS- Patienten häufiger beobachtet werden.
  • Neurologische Komplikationen umfassen die Zoster-Meningitis, motorische Neuropathien und Lähmungen, das Guillain-Barré-Syndrom, eine granulomatöse Arteriitis sowie Ausfälle von Hirnnerven. Die häufigste und wichtigste Komplikation sind akute und chronische Schmerzen (s.u. Zosterneuralgie). Segmentale Lähmungen im Gefolge des Zoster sind möglich aber eher selten.
  • Urologische Komplikationen: Zystitis, die häufig undiagnostiziert bleibt.

Therapie allgemein

Therapieziele umfassen die Reduktion von Komplikationen (z.B. Disseminierung), die Eindämmung der akuten sowie die Verhinderung chronifizierter, zosterassoziierter Schmerzen. Frühzeitiger Einsatz von Virustatika (v.a. bei Patienten > 50 Jahre, bei Immunsuppression, bei Zoster im Kopfbereich) innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der ersten Hautveränderungen.

Externe Therapie

Bei unkompliziertem Verlauf und/oder begleitend zur systemischen antiviralen Therapie:

  • Feuchte Umschläge, antiseptische, austrocknende, gerbende Therapie mit Eichenrindenextrakt (Tannosynt; Tannolact) oder mit 2-3% Clioquinol in Lotio alba  R050  (nicht im Gesicht), dort Clioquinol Creme (z.B. Linola-Sept,  R049 ). 

     Merke! Clioquinol nicht am behaarten Kopf, färbt graue Haare gelb!

    Ggf. Cremes mit antibiotischem Zusatz v.a. bei Sekundärinfektion  R084 . Nach Abtrocknen der Bläschen aufweichende Salben wie Dexpanthenol (z.B. Bepanthen).
  • Externa mit virustatischem Zusatz: 5% Idoxuridin Lösung/Salbe (z.B. Zostrum, Virunguent) 4mal/Tag dünn auf die erkrankten Hautstellen auftragen.

Interne Therapie

  • Bei leichteren Verläufen: Aciclovir (z.B. Zovirax) 5mal/Tag 800 mg p.o. über 7-10 Tage.
    • Alternativ Valaciclovir (Valtrex): 3mal/Tag 1000 mg p.o. über 7 Tage. Valaciclovir hat mit rund 65% eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit als Aciclovir.
    • Alternativ Famciclovir (Famvir): 3mal/Tag 250 mg p.o. über 5-6 Tage. Famciclovir hat eine Bioverfügbarkeit von 77%.
    • Alternativ Brivudin (Zostex): 1mal/Tag 125 mg p.o. Brivudin zeigt gegenüber dem Aciclovir eine deutlich bessere antivirale Aktivität. Compliance-Vorteil durch tägliche Einmaldosis.
  • Bei schwerem Verlauf: Aciclovir (z.B. Zovirax) 5-7,5 mg/kg KG alle 8 Std. über 5-7 Tage i.v.
  • Bei den seltenen Neugeborenen-Infektionen wird Aciclovir p.o. (40-80 mg/kg KG/Tag) oder i.v. (30 mg/kg KG/Tag) verabreicht.
  • Superinfektion: Antibiotische Abdeckung nur bei Verdacht auf Sekundärinfektionen bei schweren Verlaufsformen oder älteren, infektgefährdeten oder immunsupprimierten Patienten. Wahl des Antibiotikums nach Antibiogramm.
  • Schmerzmedikation des akuten Zoster-Schmerzes: Stufenweise Medikation in Zusammenarbeit mit dem Schmerztherapeuten.
    • Grad 1 der WHO-Schmerzskala: Beginnend mit nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Paracetamol (z.B. Ben-u-ron) 3-4mal/Tag 500 mg oder Indometacin (z.B. Amuno) 50-150 mg/Tag p.o. oder Ibuprofen (z.B. Ibuprofen-ratiopharm) 2mal/Tag 800 mg p.o. Alternativ: Naproxen (z.B. Proxen) 2mal/Tag 500 mg oder Acetylsalicylsäure (z.B. ASS) 3-4mal/Tag 0,5-1,0 g oder Metamizol (z.B. Novalgin) 1-4mal/Tag 500-1000 mg p.o.
    • Grad 2 der WHO-Schmerzskala: Niedrig-potente Opioide wie Tramadol 1mal/Tag 200-600 mg oder Tilidin plus Naloxon 1mal/Tag 300-600 mg. Ggf. Kombinationen von schwach potenten Opioiden mit sog. "Koanalgetika" wie Amitriptylin 1mal/Tag 20-50 mg p.o., Gabapentin 1mal/Tag 900-2400 mg, Clonazepam 1mal/Tag 1,0-3,0 mg oder Nervenblockaden.
    • Grad 3 der WHO-Schmerzskala: Hochpotente Opioide, individuell in Kombination mit Koanalgetika. Morphin initial 1-2mal/Tag 5,0-20 mg oder Buprenorphin 1mal/Tag 0,8-4,0 mg oder Sympathikusblockade.
    •  Glukokortikoide: In der initialen Phase umstritten, nach Abklingen des Bläschenstadiums rasche Besserung der Entzündung und Minderung der Schmerzzustände. Initial zunächst hohe, dann abfallende Dosierung, z.B. 20-60 mg Prednisolonäquivalent/Tag p.o.
    • Postzosterische Neuralgien: S.u. Zosterneuralgie.
  • Schwangerschaft:
    • Bei Varizella-Zoster-Kontakt in der Schwangerschaft: AK-Status bestimmen (VZV-ELISA). IgG < 1:64 oder seronegativ: Gabe von Varizella-Zoster-Immunglobulin (Varitect oder Varicellon) Varitect: 1,0 ml/kg KG i.v. innerhalb 24-72 Std. nach Kontakt. Varicellon ist mit 0,2 ml/kg KG i.m. zu dosieren.
    • Bei Zostererkrankung in der der Schwangerschaft (Mutter ist seropositiv) liegt die Reaktivierung einer latenten VZV-Infektion zugrunde. Es besteht mit Ausnahme eines generalisierten Zosters keine Virämie. Damit bestehen kein signifikantes Risiko für Mutter und Kind. Therapie nicht notwendig. Bei kompliziertem Zoster (Zoster bei atopischem Ekzem, Zoster oticus, Zoster ophthalmicus, Zoster generalisatus) systemische Gabe von Aciclovir (3mal/Tag 10-20 mg/kg KG i.v.).

Verlauf/Prognose

Abheilung nach 2 bis 3 Wochen unter Hinterlassung einer meist lebenslangen Immunität.

Prophylaxe

Die Ergebnisse einer Vakzine "Zostavax" bei einem großen Kollektiv älterer Menschen (>60 Jahre) ergab eine deutliche Reduktion der Erkrankungsfälle (Reduktion um 55% gegenüber einem nicht-geimpften Kontrollkollektiv).

Naturheilkunde

Bewährt hat sich die Akupunkturbehandlung zur Beherrschung der einschießenden Schmerzen.

Literatur

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  2. Furuta Y (2005) Varicella-zoster virus reactivation is an important cause of acute peripheral facial paralysis in children. Pediatr Infect Dis J 24: 97-101
  3. Gesierich A et al. (2005) Postzosterische granulomatöse Dermatitis mit Nachweis von Varizella-Zoster-Virus-DNA. J Dtsch Dermatol Ges 2: 770-772
  4. Hambleton S (2005) The impact of varicella vaccination in the United States. Semin Pediatr Infect Dis 16: 38-43
  5. Kempf W et al. (1999) Infections with varicella zoster virus. Hautarzt 52: 359-376
  6. Lilie HM, Wassilew SW (2004) Varicella-zoster virus infections. Hautarzt 55: 831-84
  7. Müllegger RR et al. (2010) Hautinfektionen in der Schwangerschaft. Hautarzt 61: 2066-2069
  8. Tseng HFet al. (2011) Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 305: 160-166
  9. Vazquez M, Shapiro ED (2005) Varicella vaccine and infection with varicella-zoster virus. N Engl J Med 352: 439-440

Behandlung der Varizella-Zoster-Infektion bei HIV-Patienten (nach Brodt, Helm, Kamps, Aids 2000, Steinhäuser Verlag)

Indikation

Medikament

Dosierung/Applikation

CD 4 > 200/μl - nur ein Dermatom betroffen

Aciclovir (z.B. Zovirax)

5mal/Tag 12 mg/kg KG p.o. = 5mal/Tag 1 Tbl. zu 800 mg p.o.

Famciclovir (Famvir)

3mal/Tag 250 mg p.o.

Valaciclovir (Valtrex)

3mal/Tag 1000 mg p.o.

Brivudin (Helpin)

4mal/Tag 125 mg p.o. über 7 Tage.

CD 4 < 200/μl und/oder mehrere Dermatome betroffen oder disseminierter Befall oder Trigeminusbefall

Aciclovir

3mal/Tag 10 mg/kg KG i.v. = 3–4mal/Tag 500 mg i.v. in 500 ml NaCl-Lsg. über 10 Tage.

Bei Aciclovir-Resistenz

Foscarnet (Foscavir)

Nur bei intakter Nierenfunktion anwenden, Kontrolle der Nierenparameter!

3mal/Tag 40 mg/kg KG i.v. = 3mal/Tag 2400 mg i.v., jeweils 100 ml in Glukose-Lsg. 5% oder NaCl-Lsg. auf 500 ml verdünnt über 1 Stunde infundieren. Therapiedauer: Bis zum Abklingen der Beschwerden.