Vaskulitis
Weitere Informationen

VaskulitisL95.8

Synonym(e)

Vasculitis

Definition

Durch einen charakteristischen, in Phasen ablaufenden Entzündungsprozess in den Wänden verschiedener Blutgefäßtypen hervorgerufene Gefäßentzündung, die zu verschiedenartigen, klinisch und/oder histopathologisch definierten Krankheitsbildern (klinisch-pathologische Entitäten) führt.

Einteilung

Die Klassifikationen der Vaskulitiden ist unbebefriedigend, da die Ätiologie und Pathogenese dieser heterogenen Erkrankungsgruppe noch wenig verstanden wird. Nachfolgend werden verschiedene gebräuchliche Einteilungssysteme nicht präjudizierend nebeneinandergestellt. Die Einteilung, die den dermatologischen Entitäten am ehensten gerecht wird, ist diejenige von Sunderkötter et al.: 

  • Die grundsätzliche Einteilung nach "primären" und "sekundären" Vaskulitiden ist nicht immer reproduzierbar, zumal weite Überschneidungsbereiche zwischen beiden existieren:
    • Primäre Vaskulitis: Auslösende Ursache bleibt unbekannt. Pathogenetisch liegt eine immunologische "Überempfindlichkeitsreaktion" zugrunde. Autoantikörper gegen neutrophile Granulozyten und/oder Endothelzellen (ANCA/AECA) sowie immunhistologische Untersuchungen sind für die Abklärung notwendig.
    • Sekundäre Vaskulitis: Vaskulitis im Rahmen von Grunderkrankungen (z.B. Infektionen, Kollagenosen, Auslösung durch Medikamente).
  • Klassifikation nach immunologischen Ursachen: man unterscheidet:
    • ANCA-assoziierte Vaskulitis
    • Immunkomplexvaskulitis
    • Pauciimmune Vaskulitis
    • T-Zell-vermittelte granulomatöse Vaskulitis.
  • Klassifikation nach Gefäßgröße und Art der Entzündung: Diese  Klassifikation unterteilt die Vaskulitiden nach objektivierbaren histopathologischen Kriterien, die einerseits die Größe der Gefäße (klein, mittelgroß und groß) und die Art und Zusammensetzung des Infiltrates berücksichtigen (z.B. das bedeutsame Kriterium der Leukozytoklasie). "Kleine Gefäße" (small vessel) sind Kapillaren, Arteriolen und Venolen; "mittelgroße Gefäße" bezieht sich auf mittlere arterielle und venöse Gefäße und "große Gefäße" auf die Aorta und ihre direkten Abgänge bzw. deren Verzweigungen (z.B. A. temporalis). Auch bei dieser primär histomorphologischen Einteilung gibt es Unschärfen und Überschneidungen, insbes. bei synonymer Benutzung von klinischen und histologischen Entitäten. Z.B. liegen der leukozytoklastischen Vaskulitis (LcV) mehrere klinische Entitäten zugrunde. Das Gemeinsame dieser Gruppe ist das ausschließlich histologisch nachweisbare pathologische Substrat, nämlich die Vaskulitis mit dem Zerfall neutrophiler Leukozyten, der Leukozytoklasie. Somit ist auch diese Einteilung aus klinischer Sicht letztlich nicht befriedigend.
  • Histopathologische und immunologische Einteilung und Zuordnung der klinischen Entitäten (in Anlehnung an Sundkötter). Hierbei hat sich gezeigt, dass dem Auftreten von IgA-haltigen Immunkomplexen (Nachweis durch DIF) eine wesentliche prognostische (eher ungünstigere Prognose) und therapeutische Bedeutung zukommt.
  • Vaskulitis kleiner Gefäße (Cutaneous small vessel vasculitis [CSVV]):
  • LcV, weitgehend IgA-assoziiert:
  • LcV, überwiegend mit perivaskulären IgG/IgM-Ablagerungen:
  •  LcV (non-IgA-assoziierte) - ohne systemische Beteiligung:
  • Vaskulitis mittelgroßer Gefäße:
  • Vaskulitis großer Gefäße:

Diagnose

S.u. dem jeweiligen Krankheitsbild; s. Tabelle 4.

Therapie

Je nach Krankheitsbild, s. Tab.

Hinweis(e)

Auch die Phlebitiden als Gefäßwandentzündungen größerer Stamm- und Extremitätenvenen sind "Vaskulitiden". Sie gehören aber nicht zu den hier aufgeführten Vaskulitiden im engeren Sinne. Dies gilt auch für die Endangiitis obliterans, die als eigenständiges vaskulitisches Krankheitsbild mit obligater Verschlusssymptomatik eher zu den arteriellen Verschlusskrankheiten gerechnet wird. In vielen Einteilungen wird zusätzlich der Begriff " Vaskulopathie" gebraucht, ein Allgemeinbegriff für primär nicht entzündliche Gefäßerkrankungen, die mit einem partiellen oder kompletten Verschluss eines Gefäßes einhergehen (z.B. Livedo racemosa). Da Vaskulitiden des Hautorgans häufig mit fokalen Einblutungen einhergehen, findet sich in der bisherigen Literatur die deskriptive Bezeichnung "Purpura" (z.B. Purpura Schönlein-Henochanaphylaktoide Purpura, u.a.) als klinische Diagnose für eine zugrunde liegende "hämorrhagische leukozytoklastische Vaskulitis". Die Bezeichnung "Purpura" beinhaltet eine durch die Historie vorgegebene Unschärfe, die wir hier nicht korrigieren werden.

Literatur

  1. Chen KR et al. (2002) Clinical and histopathological spectrum of cutaneous vasculitis in rheumatoid arthritis. Br J Dermatol 147: 905-913
  2. Crowson AN et al. (2003) Cutaneous vasculitis: a review. J Cutan Pathol 30: 161-173
  3. Fiorentino DF (2003) Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol 48: 311-340
  4. Gibson LE (2001) Cutaneous vasculitis update. Dermatol Clin 19: 603-615
  5. Sundkötter et al. (2004) Leukozytoklastische Vaskulitis. Hautarzt 55: 759-783
  6. Wiik A (2005) Clinical and laboratory characteristics of drug-induced vasculitic syndromes. Arthritis Res Ther 7: 191-192

Auslöser sekundärer Vaskulitiden

Medikamente

ASS, Allopurinol, Thiazide, Sulfonamide, Gold, nicht-steroidale Antiphlogistika, Phenothiazine, Pyrazolone, Ketoconazol, Tetracycline, Penicilline, Methimazol, Propylthiouracil

Bakterielle und virale Infekte

Streptokokken, Staphylokokken, Neisseria meningitidis und gonorrhoeae, Escherichia coli, Mykoplasmen, Mycobacterium tuberculosis, Hepatitis-B-Virus, Herpesviren, Influenza-Virus, Zytomegalie-Virus

Pilzinfektionen

Candida albicans

Protozoen

Trypanosomen, Plasmodium malariae

Wurminfektion

Helminthen

Autoantigene

Rheumatische Arthritis, Lupus erythematodes visceralis, Sjögren-Syndrom

Malignome

Lymphome, Mammakarzinom, Haarzelleukämie, selten solide Tumoren

Nahrungsmittel und Nahrungsmitteladditiva (selten)

Tartrazin (E 102)

Idiopathisch

Ungeklärte Genese (bei ca. 50% der Pat.)

 


Klinische Einteilung der primären Vaskulitiden (Chapel Hill Consensus Conference)

Gefäßtyp

Erkrankung

Definition

Groß

Arteriitis temporalis

Granulomatöse Arteriitis der Aorta und ihrer größeren Äste, v.a. der extrakraniellen Karotisäste. Pat. > 40 Jahre. Häufig mit Polymyalgia rheumatica einhergehend.

Mittelgroß

Panarteriitis nodosa

Nekrotisierende Entzündung der mittelgroßen oder auch kleinen Arterien. Keine Glomerulonephritis. Vaskulitis der Arteriolen, Venolen und Kapillaren.

Mittelgroß

Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom (Kawasaki-Syndrom)

Arteriitis der mittelgroßen und kleinen Arterien. Häufig mit mukokutanen Lymphknotenvergrößerungen einhergehend. Koronararterien sind häufig betroffen. V.a. im Kindesalter auftretend.

Klein

Wegener Granulomatose

Granulomatöse Entzündungen des Respirationstraktes mit nekrotisierender Vaskulitis.

Klein

Churg-Strauss-Syndrom

Eosinophilenreiche, granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes und nekrotisierende Vaskulitis.

Klein

Polyangiitis

Nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße ohne Immundepots in situ. Meist mit nekrotisierender Glomerulonephritis und pulmonaler Kapillariitis einhergehend.

Klein

Purpura rheumatica

Vaskulitis der kleinen Gefäße mit v.a. IgA-haltigen Immundepots (Haut, Gastrointestinaltrakt und Nieren-Glomeruli).

Vaskulitis/Vasculitis allergica superficialis

Klein

Kryoglobulinämische Vaskulitis

Vaskulitis der kleinen Gefäße mit Kryoglobulindepots in situ und Kryoglobulin im Serum. V.a. Haut und Glomerula sind befallen.

 


Therapiestrategien bei Vaskulitis (nach Fiorentino)

Erkrankung

First-line Therapie

Evidenzlevel

Second-line Therapie

Evidenzlevel

Third-line Therapie

Evidenzlevel

Kutane Vaskulitis kleiner Gefäße

NSAR

D

Antimalariamittel

D

Eliminationsdiät

D

Colchicin

AZA

D

C

IVIG

E

ASA

D

CyA

E

Dapson

D

MTX

E

H1/H2-Blocker

D

CYC

E

C

PEX

E

CS

 

Vaskulitis bei Kryoglobulinämie (HCV-negativ)

CS

D

Colchicin

C

IVIG

E

Chlorambucil

E

CYC

D

Melphalan

E

Eliminationsdiät

A

PEX (renal)

D

AZA

E

IFN alfa

E

CyA

E

 

Vaskulitis bei Kryoglobulinämie (HCV-positiv)

leitliniengerechte HCV-Therapie; Monotherapie ist obsolet

A

Ribavirin +/- IFN alfa

C

Colchicin

C

CYC +/- CS +/- PEX

D

 

Urtikariavaskulitis

H1/H2-Blocker

D

AZA

D

CyA (HUVS)

E

Indometacin

D

Dapson (+/- Pentoxifyllin)

C

Colchicin

C

Antimalariamittel

D

CS (HUVS) (+/-cytotoxic agent)

D

 

Purpura Schönlein Henoch

Schonung, Bettruhe

 

CS (verhindert GN)

A

Faktor XIII

B

CS + AZA (Behandlung von GN)

C

PEX (reat RPGN)

C

CS + CYC (Behandlung von RPGN)

D

Ranitidin

C

CS

C

IVIG

E

Dapson

D

 

Panarteriitis nodosa (HBV-negativ)

PEX + Vidarabine (+ CS)

B

CS + PEX

B

IVIG

E

PEX + IFN alfa-2b (+ CS)

C

B

CS + PEX + CYC

Panarteriitis nodosa

CYC + CS (FFS > 2)

B

AZA +/-CS (MPA/CSS)

D

Nierentransplantation (MPA)

E

 

Churg-Strauss-Syndrom

CS (FFS < 2)

B

IVIG (MPA/CSS)

C

 

 

IFN alfa

E

 

Panateriitis nodosa cutanea bengina

NSAIDs

D

CS

C

Sulfapyridin (bei IBD)

E

ASA

D

IVIG

E

Pentoxifyllin

 

Penicillin (bei Streptokokkeninfekt)

D

MTX

E

 

Wegener-Granulomatose (unbehandelt)

CYC + CS (FFS > 2)

B

PEX (renal)

B

MYC

C

TMP-SMX (nur nasal)

C

MTX + CS

B

IVIG

D

C

AZA (limitierte Form)

Wegener-Granulomatose (Verlauf)

AZA + CS

A

CYC + CS

B

MYC

C

CyA

D

MTX +/- CS

B

TMP-SMX

A

C

Leflunomid

Wegener-Granulomatose (Rezidiv)

CYC + CS

C

IVIG

B

ATG

D

Anti-CD4/CD52

D

Anti-CD20

E

CyA

D

MYC

C

IFN alfa

 

Thalidomid

 

Etoposid

 

15-Desoxyspergualin

D

 

Kollagenose

CS (milde Form)

C

CYC + CS

D

Dapson

E

CYC + CS + PGE1

E

Minocyclin

E

MTX + CS

D

Iloprost

D

AZA + CS

D

Penicillamin

D

PEX (renal)

D

 

Evidenzlevel:

A: Doppel-blinde, randomisierte, kontrollierte Studie;

B: Klinische Studie mit > 20 Patienten (ohne Kontrollgruppe);

C: Klinische Studie mit < 20 Patienten, Fallberichte (> 20 Patienten), retrospektive Datenanalyse;

D: Fallberichte mit > 5 Patienten;

E: Fallberichte mit < 5 Patienten

Abkürzungen: NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika; ASA = Aspirin; AZA = Azathioprin; CS = Cortikosteroide; Cya = Ciclosporin A; CYC = Cyclophosphamid; FFS = five factor score; HBV = Hepatitis B-Virus; HCV = Hepatitis C-Virus; HUVS = hypokomplementäres Urtikaria-Vaskulitis Syndrom; IFN alfa = Interferon alfa; IVIG = intravenöse Immunglobuline; MTX = Methotrexat; PEX = Plasma exchange; TMP-SMX = Trimethoprim-Sulfamethoxazol; ATG = Antithymozyten-Globulin

 


Algorithmus zur diagnostischen Abklärung bei Vaskulitis (modifiziert nach Fiorentino)

Klinische Fragestellung bzw. Symptomatik

ja/nein

Verdachtsdiagnose bzw.  Parameter

ja/nein

Verdachtsdiagnose bzw.  Parameter

ja/nein

Verdachtsdiagnose bzw.  Parameter

ja/nein

Verdachtsdiagnose bzw.  Parameter

Leukozytoklastische Vaskulitis ?

ja

Vaskulitis-ähnliche Erkrankungen (z.B. Vaskulopathie)

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Anzeichen für Sepsis?

ja

Septische Vaskulitis

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Kryoglobuline?

ja

Vaskulitis bei Kryoglobulinämie

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Vaskuläres IgA?

ja

Purpura Schönlein Henoch

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Urtikaria?

ja

niedriges C3/C4?

ja

Anti-C1q?

ja

Systemischer Lupus erythematodes?

ja

Vaskulitis bei Kollagenose

 

 

nein

 

nein

 

nein

 

 

nein

 

Normokomplementäre Urtikariavaskulitis

 

Hypokomplementäre Urtikariavaskulitis

 

Hypokomplementäres Urtikariavaskulitis-Syndrom

 

 

Kollagenose?

ja

 

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Maligne Erkrankung?

ja

Vaskulitis bei maligner Erkrankung

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Systembeteiligung?

ja

ANCA?

ja

Granulomatöse Entzündung?

ja

Asthma und/oder Eosinophilie?

ja

Churg-Strauss-Syndrom

 

 

 

nein

Mikroskopische Polyangiitis

 

Wegener Granulomatose

 

 

 

 

nein

Anzeichen für Panarteriitis nodosa?

 

 

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Nicht-klassifizierte Vaskulitis

 

 

 

 

 

 

Livedo/subkutane Knoten/akrale Gangrän?

ja

Panarteriitis nodosa cutanea bengina

 

 

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

 

 

 

Kutane Vaskulitis kleiner Gefäße (Vasculitis allergica superficialis)