Enteritis regionalis Hautveränderungen
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Enteritis regionalis HautveränderungenK50.8

Erstbeschreiber

Lesniowski, 1903; Crohn, 1932

Synonym(e)

Morbus Crohn, Ileitis terminalis, Colitis granulomatosa, Crohn-Krankheit, Morbus Crohn kutaner, Kutaner Morbus Crohn, M. Crohn der Haut, Crohn`s disease, metastatic Crohn`s disease, cutaneous Crohn`s disease, kutane Crohn Erkrankung; metastatischer Morbus Crohn; M.Crohn Hautveränderungen 

Definition

Idiopathische, chronisch-entzündliche granulomatöse Darmerkrankung unklarer Genese mit bevorzugter Lokalisation im Ileum, die jedoch alle Abschnitte des Magen-Darm-Traktes betreffen und mit charakteristischen Hauterscheinungen einhergehen kann. Komplikationen sind Stenosen, Fisteln, Malnutrition.

Vorkommen/Epidemiologie

Inzidenz: 10/100.000 Einwohner/Jahr.

Ätiopathogenese

Der M. Crohn wird vermutlich über autoimmunologische Prozesse vermittelt. Neben genetischen Einflüssen (diskutiert werden Mutationen in Chromosom 12 und 16) spielen diätetische Faktoren, orale Antikonzeptiva, Rauchen, die Darmflora und die Permeabilität der Darmwand eine Rolle. Eine gestörte Permeabilität der Schleimhaut scheint ätiologisch bedeutsam zu sein. Mutationen der sog. NOD-Rezeptoren sollen pathogenetisch eine Rolle spielen. Erste Daten, die Erkrankung könnte durch bakterielle Antigene ausgelöst werden, gewinnen zunehmend an Bedeutung. Als Hauptverdächtiger gilt das Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP).

Manifestation

Meist vor dem 30. Lebensjahr mit Betonung der 2. und 3. Lebensdekade. In 4-16% der Erkrankten kommt es zur Beteiligung der Mundschleimhaut. Keine Geschlechtsbevorzugung. Bei der relativ seltenen metastatischen Crohnschen Hauterkrankung sind Frauen in der Überzahl (etwa 75% des Klientels). Das Manifestationsalter liegt hier bei durchschnittlichen 34,5 Jahren.  Kinder sind eine extreme Ausnahme (20 Fälle in der Weltliteratur).   

Klinisches Bild

Haut-/ hautnahe Schleimhauterscheinungen:

Labor

Spezielle immunologische Parameter: pANCA finden sich beim M. Crohn in etwa 20%, bei der Colitis ulcerosa in ca. 65% der Fälle. Antikörper gegen Hefen, Saccharomyces cerevisiae, (ASCA) finden sich beim M. Crohn häufig, seltener bei der Colitis ulcerosa. Weitere Antikörper werden gegen Tropomyosin bei der Colitis ulcerosa, nicht dagegen beim M. Crohn gefunden.

Histologie

Die oralen Schleimhautveränderungen zeigen granulomatöse Entzündungen.

Diagnose

  • Typischer endoskopischer Befund: Disseminierte Schleimhautläsionen mit oft segmentalem Befall und häufig Dünndarmbeteiligung.
  • Histologie mit Epitheloidzellgranulomen unter Einbeziehung aller Wandschichten.
  • Dünndarmkontrastuntersuchung nach Sellink mit dem typischen Befund einer Stenosierung im terminalen Ileum.
  • Die Floridität lässt sich durch die Entzündungsparameter unter den Laborwerten (BSG, CRP, alpha2-Globulin, Fibrinogen) kontrollieren.

Differentialdiagnose

 TuberkuloseSarkoidoseColitis ulcerosa.

Therapie

  • Die Therapie der Haut- und Schleimhautveränderungen bedingt zuvor die Behandlung der entzündlichen Darmerkrankung (Therapie der ersten Wahl: 5-Aminosalicylsäurepräparate + systemische Glukokortikoide; in klinischer Erprobung: TNF-alpha-Blocker und AK gegen Interleukin 10).
  • Chirurgische Therapie bei Obstruktion, Perforation, Abszess- und Fistelbildung.

Hinweis(e)

Der Begriff "metastatischer Morbus Crohn" ist definiert als sterile, granulomatöse, kutane Läsion ohne direkte Verbindung zum Gastrointestinaltrakt.

Fallbericht(e)

  • Fall 1:
    • 13-jähriges Mädchen mit intermitterendem Auftreten schmerzhafter, juckender genito-analer Schwellungen und Rötungen seit dem 4. LJ. Diverse erfolglose Vorbehandlungen aufgrund fälschlicherweise als Erysipel oder kontaktallergische Ekzeme diagnostizierter Läsionen. Zuletzt 2-4mal/Tag Auftreten ungeformter Stühle mit Blutauflagerungen.
    • Befund: Leicht reduzierter AZ, schlanker EZ und depressive Grundstimmung. Massive, teigige Schwellung und Rötung der Labia majora und teilweise der Labia minora mit derber Infiltration. Im Bereich der Rima ani mit Bevorzugung der Perianalregion zeigte sich eine erosive, teils derb infiltrierte, wulstartig-tumoröse Effloreszenz mit schmierigen Belägen und entzündlicher Komponente.
    • Labor: Beschleunigte BSG, mäßige CRP-Erhöhung, Leukozytose bei 13.000/µl, Hb 10.8 g/dl, vermindertes korpuskuläres Volumen, deutliche erniedrigter Ferritin-Spiegel, ASL-Titer bei 1157 U/ml.
    • Koloskopie: Floride Crohn-Colitis, Histologie des terminalen Ileums mit deutlichen lymphofollikulären Hyperplasien, im Coecum und Rektum schwere chronische Entzündungszeichen epitheloidzelliger Granulome sowie fissuraler Nekrosen.
    • Histologie der Haut: Chronisches Lymphödem mit Fibrosklerose und reichlich ektatischen Lymphgefäßen. Perivaskulär fanden sich neben einer lockeren lympho-plasmazellulären Infiltration Makrophagen einschließlich einiger histiozytärer Riesenzellen und Ansammlungen epitheloidzelliger, gefäßassoziierter Granulome.
    • Therapie und Verlauf: Einleitung einer Therapie mit Mesalazin und Metronidazol (3mal/Tag 200 mg p.o.); Reduktion der Stuhlfrequenz und Abheilung des Genitanalbefundes. Weiterhin engmaschige ambulante Betreuung. Rezidiv nach 2 Jahren. Kombinationstherapie aus Kortikosteroiden (Prednisolon 50 mg/Tag p.o.) und Metronidazol (Dosierung s.o.). Befundbesserung nach 3 Wochen; Fortsetzung der Therapie durch die betreuende Kinderklinik.
  • Fall 2:
    • 32-jährige Patientin mit seit 2 Tagen bestehenden, schmerzhaften Schleimhautläsionen am Gaumen. Der AZ der Patientin war leicht reduziert (Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Appetitlosigkeit).
    • Klinish zeigte sich am harten Gaumen rechts eine im Durchmesser etwa 0,1 cm große, ovale, schmerzhafte Ulzeration mit deutlichem gerötetem Randwall. Im Bereich des weichen Gaumens mehrere stark entzündliche etwa 0,3 cm im Durchmesser große "aphthoide" Areale. Die Gingiva, das Parodont und die restlichen Schleimhautareale waren klinische o.B. Eine dentogene Ursache der palatinalen Schleimhautläsionen konnte klinisch und radiologisch ausgeschlossen werden.
    • Histoogie der Mundschleimhaut: Schwere, akut-ulzeröse Stomatitis mit lymphozytärer Infiltration sowie wenigen Riesenzellen innerhalb der Schleimextravasate; keine vollständige Ausbildung typischer Epitheloidzellgranulome.
    • Die gezielte allgemeine Durchuntersuchung ergab einen bis dato nicht bekannten und auch derzeit nicht symptomatischen Morbus Crohn. Eine umgehend eingeleitete systemische Therapie mit Prednisolon über 5 Tage und lokal schmerzlindernde Spülungen mit Bepanthen- und Subcutin-Lösungen im Wechsel führten innerhalb kurzer Zeit zur vollständigen Remission.

Literatur

  1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD (1932) Regional ileitis. A pathologic and clinical entity. J Am Med Ass 99: 1323-1329
  2. Dalziel TK (1913) Chronic interstitial enteritis. Br Med J 2: 1068-1070
  3. Djawari DJ (2004) Vulvitis granulomatosa bei M. Crohn. Akta Dermatol  30: 77-80
  4. Inohara N et al. (2003) Nods: Intracellular proteins involved in inflammtion and apoptosis. Nat Rev Immunol 3: 371-382
  5. Kalmar JR (1994) Crohn's disease: orofacial considerationes and disease pathogenesis. Periodontol 2000 6: 101-115
  6. Kugathasan S et al. (2003) Dermatologic Manifestations of Crohn Disease in Children: Response to Infliximab. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37: 150-154
  7. Lesniowski A (1903) Przyczynek do chirurgii kiszek. Medycyna (Warsaw) 31: 460-464, 483-489, 514-518
  8. Mirza MM et al. (2003) Genetic evidence for interaction of the 5q31 cytokine locus and the CARD15 gene in Crohn disease. Am J Hum Genet 72: 1018-1022
  9. Najarian DJ et al. (2003) Connections betwen psoriasis and Crohn`s disease. JAAD 48: 805-821
  10. Saalmann R et al. (2009) Orofacial granulomatosis in childhood - a clinical entity that may indicate Crohn`s disease as well as food allergy. Acta Paediatr 98: 1162-1167
  11. Tan MH et al. (2001) Improvement of Pyoderma gangrenosum and psoriasis associated with Crohn disease with anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody. Arch Dermatol 137: 930-933